First Name/ שם פרטי *
Last Name/ שם משפחה *
Email/ דוא"ל *
Country/ מדינה * United States Canada Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czech Republic Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong S.A.R., China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao S.A.R., China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territory Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Saint Barthélemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Korea South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe
City/ עיר
Mobile/ טלפון
Are you a patient with FSHD?/?FSHD האם את/ה מתמודד/ת עם * Yes/ כן No/ לא
Date of Birth/ תאריך לידה *
Your age at onset of symptoms/ גילך כשהופיעו התסמינים *
Your age at diagnosis?/ גילך כשאובחנת *
Have you had genetic testing? What were the results? האם עברת בדיקות גנטיות? מה היתה התוצאה? * לא עברתי בדיקות גנטיות FSHD Type 1/ FSHD סוג 1 FSHD Type 2/ FSHD סוג 2 FSHD Type 1 and FSHD Type 2/ FSHD סוג 1 ו- FSHD סוג 2 FSHD - unsure of type/ FSDH – FSHD – לא ידוע איזה סוג I'm not sure/ אני לא בטוח/ה
Do you have genetically related parents, siblings or children with FSHD?/? FSHD האם יש לך הורים, אחים או ילדים ביולוגיים עם * I have at least one parent, sibling, or child with FSHD/ יש לי לפחות הורה, אח או ילד אחד עם FSHD I do not know of any parent, sibling, or child with FSHD/ לא ידוע לי על הורה, אח או ילד עם FSHD
Do you have other genetic relatives - NOT parents, siblings, or children -- with FSHD?/ ?FSHD האם יש לך קרובי משפחה ביולוגיים אחרים – לא הורים, אחים וילדים – עם * I have at least one genetic relative (apart from my parents, siblings, or children) with FSHD/ יש לי לפחות קרוב משפחה ביולוגי אחד (חוץ מהורים, אחים וילדים) עם FSHD I do not know of other genetic relatives with FSHD/ לא ידוע לי על קרובי משפחה ביולוגיים אחרים עם FSHD
I am a ... (check all that apply)/אני ... (בחר/י את כל הרלוונטיים) Relative of a Patient/ קרוב/ת משפחה של חולהCaregiver/ מטפל/תPhysician/ רופא/הResearcher/ איש/אשת מחקרPhysical Therapist/ פיזיותרפיסטOther Clinician/ אחר
I am interested in (check all that apply)/ אני מעוניינ/ת ב.. (בחר/י את כל הרלוונטיים) Education/ למידהPeer Support/ תמיכת עמיתיםResearch/ מחקרClinical Trials/ ניסויים קלינייםFundraising/ גיוס תרומותVolunteering/ התנדבות
Comments