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Are you a patient with FSHD?/ Sei un/una paziente con FSHD? *

Date of Birth/ Data di nascita *

Your age at onset of symptoms/ A che età c’è stato l’esordio dei sintomi? *

Your age at diagnosis?/ A che età hai ricevuto la diagnosi? *

Have you had genetic testing? What were the results? Hai fatto un test genetico? Quali sono stati i tuoi risultati? *

Do you have genetically related parents, siblings or children with FSHD?/Hai genitori, fratelli o figli consanguinei con FSHD? *

Do you have other genetic relatives - NOT parents, siblings, or children -- with FSHD?/ Hai altri familiari consanguinei – NON genitori, fratelli o figli – con FSHD? *

I am a ... (check all that apply)/ Sono un … (segna tutte le risposte pertinenti) Relative of a Patient/ Parente di un pazienteCaregiverPhysician/ MedicoResearcher/ RicercatorePhysical Therapist/ Fisioterapista Other Clinician/ Altro tipo di clinico

Would you like to join the Early-Onset Chapter?/ Vorreste essere inseriti nella Sessione Esordio Precoce? Yes/ SìNo

I am interested in (check all that apply)/ Sono interessato a (segna tutte le risposte pertinenti) Education/ FormazionePeer Support/ Supporto dei pari (aiuto da parte di altri pazienti) Research/ RicercaClinical Trials/ Trial CliniciFundraising/ Raccolta FondiVolunteering/ Volontariato

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